Αθήνα  13 / 04 / 2021

Α.Π. 208

               ΠΡΟΣ:    Διευθυντή Στρατηγικού Σχεδιασμού κο Φ. Ρηγάτο
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ:   ΠΙΣ, ΙΣΑ, ΙΣΠ, ΙΣΘ,  ΙΣΠα
                              ΠΕΙΒ,   ΕΕΙΒ-ΕΙ


ΘΕΜΑ:  Παρατηρήσεις και εισηγήσεις στην τιμολόγηση ορισμένων εξετάσεων από τον ΕΟΠΥΥ  

Κε Διευθυντά
Είναι γνωστό ότι ο ισχύων πίνακας τιμών  ιατρικών πράξεων του ΕΟΠΥΥ είναι ένα συνονθύλευμα πολλών τιμολογήσεων από ΠΔ και Υπουργικές αποφάσεις, που βρίθει ατελειών και λαθών τα οποία οφείλονται στην συνεχή προσθήκη εξετάσεων σε κάθε νέα ανακοστολόγηση  που λάμβανε χώρα ανά τακτά διαστήματα,  χωρίς να απαλείφονται ή να διορθώνονται οι παλαιές εξετάσεις καθώς και στην άγνοια των εκάστοτε κοστολόγων, με αποτέλεσμα :
•    Πολλαπλές τιμές για την ίδια εξέταση
•    Ύπαρξη της ίδιας εξέτασης  με διαφορετικές ονομασίες  και διαφορετικές τιμές
•    Άστοχη ονομασία εξετάσεων
•    Απουσία εξετάσεων οι οποίες όμως κοστολογούνται με τιμές παραπλήσιων εξετάσεων
•    Ύπαρξη καταργημένων ή εγκαταλελειμμένων εξετάσεων
•    Ύπαρξη παλαιών εξετάσεων οι οποίες όμως έχουν αντικατασταθεί από νέες εξελιγμένες τεχνολογικά μεθόδους, αλλά παραμένουν οι αρχικές τους τιμές.
Λόγω των παραπάνω ατελειών ο ΕΟΠΥΥ έχει εκδώσει διευκρινιστικές εγκυκλίους με οδηγίες (ΔΒ3B/Φ4/1/οικ. 3606 και ΔΒ3B/Φ4/2/οικ. 19019 και οι δύο 30-1-2017)οι οποίες όμως και αυτές περιέχουν ανακρίβειες, λάθη, ατέλειες και παραλήψεις.
Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης είναι οι άδικες περικοπές, παράπονα και διαμαρτυρίες συναδέλφων, απ’ όπου σταχυολογήσαμε μία σειρά εξετάσεων η οποίες χρήζουν διορθώσεων.
Πριν αναφερθούμε αναλυτικά στις υπό αμφισβήτηση εξετάσεις, να επισημάνουμε μία σημαντική διάταξη του  ΠΔ 157/30-4-1991 κοστολόγησης ιατρικών πράξεων, η οποία όχι μόνο  ποτέ δεν καταργήθηκε,  αλλά αναφέρονται δε σε αυτή και μεταγενέστερες Υ.Α. κοστολογήσεων  και φυσικά ισχύει μέχρι σήμερα, ορίζοντας ότι:
« 2. Σε περίπτωση που κάποια από τις ανωτέρω ιατρικές πράξεις είναι κοστολογημένη δύο ή και περισσότερες φορές με την ίδια ή παραπλήσια ονομασία κατισχύει η ανώτερη τιμή κοστολόγησης».
Δυστυχώς όμως ο ΕΟΠΥΥ, καταπατώντας αυτή την βασική διάταξη, παρανομεί τιμολογώντας όλες τις πολλαπλογραμμένες εξετάσεις με την κατώτερη τιμή.
1)  β - HCG
Η τιμολόγηση της β-χοριακής γοναδοτροπίνης   (βHCG)  λανθασμένα υποτιμολογείται από τον ΕΟΠΥΥ και μάλιστα σε τιμή πολύ κατώτερη του κόστους εκτέλεσης της.
Στον  πίνακα τιμών του ΕΟΠΥΥ υπάρχουν οι εξετάσεις :
1) 160000046   β-Χοριακή γοναδοτροπίνη  β-HCG  με τιμή: 7,16 €  και
2) 160000116   Χοριογεναδετροπίνη  NCG με τιμή 12,38 €
Σύμφωνα με την επισυναπτόμενη  υπ’ αριθ 104228 /23-10-2002 εγκύκλιο του Υπουργείου Υγείας, αυτές οι δύο εξετάσεις είναι οι ίδιες και επομένως κατ’ εφαρμογή της παρ 2 του μέχρι σήμερα ισχύοντος ΠΔ 157/91 (ΦΕΚ62Α/30-4-91),  αλλά και της Υ.Α Υ4α/Οικ.138286  άρθρο. 2
 (ΦΕΚ 3100Β/30-12-11),   κατισχύει η ανώτερη τιμή κοστολόγησης.
Έκτοτε από το 2002 και εντεύθεν η β-HCG  ετιμολογείτο από όλα τα Ταμεία με 12,38 €, μέχρι που ιδρύθηκε ο ΕΟΠΥΥ ο οποίος  εκ λάθους ή εξ αγνοίας το υποτιμολόγησε ξανά στην κατώτερη τιμή των 7,16 €.
Κατόπιν τούτου παρακαλούμε να πράξετε τα δέοντα προς διόρθωση της τιμής αποζημίωσης της β-χοριακής γοναδοτροπίνης από 7,16 σε 12,38 € ως ακολούθως:
160000046 (ΠΔ 81/3 και ΠΔ 157/249)   β-Χοριακή γοναδοτροπίνη  β-HCG : 12,38 € 
2) Ελεύθερη Τεστοστερόνη  αίματος (Free - testo)
Η Ελεύθερη τεστοστερόνη είναι εξέταση που έχει τιμολογηθεί από Υπουργική απόφαση και υπήρχε μέχρι πρότινος και στον τιμοκατάλογο του ΕΟΠΥΥ ως:
160000127 ((ΦΕΚ3100/2001): Ελεύθερη τεστοστερόνη αίματος = 16 €.
η οποία όμως  κατά περίεργο τρόπο έχει εξαφανιστεί από τον σημερινό κατάλογο του ΕΟΠΥΥ.
Παρακαλούμε η εν λόγω κοστολογημένη εξέταση να επανέλθει και πάλι στους τιμοκαταλόγους του ΕΟΠΥΥ.
3) Mayer κοπράνων
    Η Mayer κοπράνων είναι μία παλαιά εξέταση για την ανίχνευση αίματος στα κόπρανα, που χρησιμοποιεί, οξεικό οξύ, αλκοολικό διάλυμα πυραμιδόνης και Η2Ο2,  και δεν εκτελείται πιά στα εργαστήρια
    Η σύγχρονη και αξιόπιστη μέθοδος που ακολουθείται πλέον είναι αυτή με τα ανοσοπλακίδια.
    Παρ’ όλα ταύτα ο όρος  «Mayer κοπράνων»  έχει επικρατήσει και χρησιμοποιείται  ευρέως από τους γιατρούς για να περιγράψει την αναζήτηση αιμοσφαιρίνης και ερυθρών στα κόπρανα.
    Επίσης σε κανένα κοστολογικό πίνακα δεν υπάρχει σαν αυτοτελής εξέταση με την ονομασία: «Mayer κοπράνων».
Οι εξετάσεις που υπάρχουν και περιγράφουν την αναζήτηση αίματος στα κόπρανα είναι:
•    150000101 (ΠΔ157/189) : ΄« Έλεγχος απώλειας αίματος εκ του γαστρεντερικού συστήματος = 13,91 € ».
•    150000210 (ΠΔ157/71) :  «Εξέταση κοπράνων για αίμα, κοπροχολίνη, λεύκωμα = 2,26 €».
Ο ΕΟΠΥΥ με οδηγία του (ΔΒ3B/Φ4/1/οικ. 3606/30-1-2017) δίνει την εντολή, παρά την ρητή διάταξη του Νόμου, να αποζημιώνει με την κατώτερη τιμή των 2,26 €.
Εάν μάλιστα ληφθεί  υπ’ όψιν,  ότι μόνο το κόστος του ανοσοπλακιδίου είναι της τάξης τουλάχιστον των 5 €, αναλογίζεται κανείς τις επιπτώσεις…
Ζητούμε λοιπόν την αποζημίωση της εν λόγω εξέτασης (είτε Mayer ονομαστεί είτε οτιδήποτε άλλο) να αποδίδεται με τον κωδικό: 150000101 (ΠΔ157/189) στην ανώτερη, σύμφωνα με τον Νόμο (ΠΔ 157),  τιμή των 13,91 €  ήτοι:
150000101 (ΠΔ157/189) : ΄« Έλεγχος απώλειας αίματος εκ του γαστρεντερικού συστήματος  ( Mayer κοπράνων) = 13,91 € ».που είναι και σύννομη και  δίκαιη λαμβανομένου υπ’ όψιν του κόστους των υλικών και της φύσης του εξεταζομένου είδους.
4) Ουρεάπλασμα
Εξέταση για Ουρεάπλασμα δεν αναφέρεται σε καμία κοστολόγηση.
Η εξέταση 150000095 (ΠΔ157/183) « Καλλιέργεια μυκοπλασμάτων = 5,46 € », κοστολογεί μόνο τα μυκοπλάσματα ( Pneumoniae, Hominis, Fermentans κλπ).
Ο ΕΟΠΥΥ με μία εγκύκλιο(ΔΒ3B/Φ4/1/οικ. 3606/ 30-1-20217)  ορίζει ότι το Ουρεάπλασμα είναι είδος Μυκοπλάσματος και αναγράφεται στο πεδίο καλλιέργεια Μυκοπλάσματος και ταυτόχρονα την ίδια ημέρα με άλλη εγκύκλιό του(ΔΒ3B/Φ4/2/οικ. 19019/30-1-2017) δίδει τη εντολή να μην αποζημιώνεται το Ουρεάπλασμα διότι η «καλλιέργειά του είναι ταυτόσημη με του μυκοπλάσματος…»
Ενημερώνουμε λοιπόν τον ΕΟΠΥΥ ότι:
•    Το Ουρεάπλασμα Urealyticum είναι διαφορετικό Είδος από τα Μυκοπλάσματα
•    Διαφοροδιαγιγνώσκεται δε από αυτά διότι καλλιεργείται σε ζωμό με ουρία την οποία και υδρολύει ενώ τα Μυκοπλάσματα σε ζωμό με αργινίνη την οποία και διασπούν.
 Έτσι λοιπόν επειδή το Ουρεάπλασμα είναι διαφορετικό είδος μικροβίου από τα Μυκοπλάσματα, με διαφορετικές βιοχημικές ιδιότητες και διαφορετική καλλιεργητική συμπεριφορά.  καλούμε τον ΕΟΠΥΥ:
   Είτε να μην αποζημιώνει πλέον την εξέταση,
   Είτε εφ’ όσον επιθυμεί να την αποζημιώνει, να την δέχεται σαν ανεξάρτητη καταχώρηση «Καλλιέργεια Μυκοπλασμάτων» με το σχόλιο «Ουρεάπλασμα».
5) Μικροσκοπική εξέταση
Στην εγκύκλιο του ΕΟΠΥΥ (ΔΒ3B/Φ4/2/οικ. 19019/30-1-2017)  αναφέρεται ότι η εξέταση αυτή «συνταγογραφείται ανά παρασκεύασμα με το σχετικό σχόλιο Gram κλπ», σε αντίθεση με ό, τι αναφέρεται στην εξέταση:   150000014 (ΠΔ157/14) «Μικροσκοπική εξέταση εκκρίματος για γονόκοκκο .. τριχομονάδες, μύκητες.. χλωρίδες κλπ κατά παραγγελία», όπου δηλαδή η αποζημίωση γίνεται ανά αιτούμενο μικρόβιο και όχι ανά παρασκεύασμα.
Παρακαλούμε λοιπόν ο ΕΟΠΥΥ να ανακαλέσει την σχετική οδηγία και να αποζημιώνει την εξέταση «Μικροσκοπική εξέταση εκκρίματος…» ανά παραγγελλόμενο παράγοντα όπως ακριβώς ορίζει το ΠΔ 157 και όχι ανά είδος παρασκευάσματος όπως αυθαίρετα ερμηνεύεται από τον ΕΟΠΥΥ.
6) Γενική αίματος
Η Γενική αίματος είναι από τις πιο παλιές και βασικές εξετάσεις που εκτελείτο με την χρήση φυγοκέντρου για την μέτρηση του Αιματοκρίτη, φωτομέτρου για την μέτρηση της Αιμοσφαιρίνης και μικροσκοπίου για την μέτρηση των ερυθρών, των λευκών και του λευκοκυτταρικού τύπου.
Έτσι λοιπόν η Γενική Αίματος  αποτυπώνεται στο ΠΔ 157 με τις εξής επιμέρους εξετάσεις:
    110000107 (ΠΔ157/18 & 24); «Γενική εξέταση αίματος (Αιμοσφαιρίνη– Αριθμός Ερυθρών – Αριθμός Λευκών και Τύπος αυτών, μετά προσδιορισμού Αιματοκρίτου = 2,88 €»… Τελεία.
Για δε τα Αιμοπετάλια επειδή η διαδικασία μέτρησης ήταν ξεχωριστή, προβλεπόταν διαφορετική τιμολόγηση ως:
    110000048 (ΠΔ157/221) « Μέτρηση Αιμοπεταλίων = 1,76 € »
η οποία σήμερα όλως περιέργως έχει εξαφανισθεί από τον τιμοκατάλογο του ΕΟΠΥΥ.
       Από τα μέσα της δεκαετίας του ’80 με την έλευση των Αιματολογικών Αναλυτών, όλοι οι παραπάνω παράγοντες προσδιορίζονται πλέον μέσω των αναλυτών αυτών, οι οποίοι πέραν των κλασσικών, έδωσαν και επιπλέον κυτταρικούς δείκτες όπως MCV, MCH  MCHC, RDW, PDW, PCT, MPV, P-LCR κλπ εκ των οποίων οι τρεις πρώτοι προκειμένου να καλύψουν μέρος του κόστους των νέων προσδιοριζόμενων κυτταρικών δεικτών  λόγω της καινούργιας τεχνολογίας, κοστολογήθηκαν ξεχωριστά ως:
    110000030 (ΠΔ138/31):  « MCV Ερυθρών  = 0,53 €»
    110000031 (ΠΔ138/31):  « MCH Ερυθρών = 0,53 € »
    110000032 (ΠΔ138/31):  « MCHC Ερυθρών 0,53 € »
οι οποίες όλως περιέργως και αυτές εξαφανίστηκαν από τους σημερινούς τιμοκαταλόγους του ΕΟΠΥΥ.
     Επίσης  αξίζει να σημειώσουμε ότι ναι μεν οι Αιματολογικοί Αναλυτές (και δει τα σύγχρονα μοντέλα), έχουν επικρατήσει, όμως στα εργαστήρια χρησιμοποιούνται επιπλέον και οι παλιές μέθοδοι (Μικροαιματοκρίτες και πλακάκια) για έλεγχο και επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων των αναλυτών.
       Από δε άποψη οικονομικών στοιχείων είναι χρήσιμο να αναφερθεί ότι:
•    Ο Αιματολογικός Αναλυτής χρησιμοποιείται για την εκτέλεση μόνο μίας εξέτασης: της Γενικής Αίματος
•    Το κόστος αγοράς ενός Αιματολογικού Αναλυτή κυμαίνεται από 10000 έως 50000 € με μέσο κόστος ενός αξιόπιστου μοντέλου τα 25000 με 30000 €
•    Το δε λειτουργικό κόστος ανά εξέταση υπερβαίνει τα 2,5 €, και το πάγιο κόστος το 1,5 € για ένα μεσαίου μεγέθους εργαστήριο
•    Η δε ασφαλιστική τιμή αποζημίωσης των 1,99 €, συνυπολογιζομένων και των Rebate και  Claw back, δεν καλύπτει ούτε κατ’ ελάχιστο τόσο την απόσβεση του μηχανήματος, όσο και τα λειτουργικά και πάγια κόστη της εξέτασης.
Αποτελεί απλά μία αναγκαστική δωρεά προς τον ΕΟΠΥΥ.
    Ζητάμε λοιπόν από τον ΕΟΠΥΥ στην ασφαλιστική τιμή των 1,99 € που αποζημιώνει την    εξέταση 110000107: Γενική Αίματος,  να προσθέσει και τις λοιπές τιμές: για τα
Αιμοπετάλια = 1,76 € καθώς και για τους MCV+MCH+MCHC = 1.59 €,   ΣΥΝΟΛΙΚΑ = 5,34 €,  διαμορφούμενης της εξέτασης ως ακολούθως:
 110000107 (ΠΔ157/18-24-221 και ΠΔ138/31):  «Γενική εξέταση αίματος (Αιμοσφαιρίνη– Αριθμός Ερυθρών – Αριθμός Λευκών και Τύπος αυτών, μετά προσδιορισμού Αιματοκρίτου, μέτρησης Αιμοπεταλίων και προσδιορισμό  MCV – MCH - MCHC = 5.34 €»,προκειμένου η εξέταση να είναι πλήρης σύμφωνα με αυτά που απαιτεί η ιατρική επιστήμη, σύννομη με τις εξετάσεις που αναφέρονται στα Προεδρικά Διατάγματα που αφορούν την κοστολόγηση, και δίκαιη όσον αφορά το κόστος εκτέλεσης της εξέτασης. 
7) Αντιβιόγραμμα
    Έχουμε κατ’ αρχήν να παρατηρήσουμε ότι η υποχρέωση αναγραφής του σχολίου «επί θετικής καλλιέργειας» που πρέπει να συνοδεύει την εξέταση «αντιβιόγραμμα», είναι μία διαδικασία εκ του περισσού, διότι αφ’ ενός μεν εννοείται ότι το αντιβιόγραμμα εκτελείται μόνο επί θετικών καλλιεργειών,  αφ’ ετέρου δε ουδεμία δικλείδα ασφαλείας προσφέρει σε πιθανή κατάχρηση της εξέτασης.
 Σημειωτέον ότι και αυτή η πιθανή κατάχρηση, δεν είναι σύνηθες φαινόμενο επειδή όταν ο κλινικός  γιατρός ζητά μια καλλιέργεια, υπάρχει πρόβλημα λοίμωξης με συνήθως θετική καλλιέργεια, η οποία βεβαίως απαιτεί και το αντίστοιχο αντιβιόγραμμα.
    Εξάλλου η μεγάλη συχνότητα της παράλειψης αναγραφής του εν λόγω σχολίου στο παραπεμπτικό από τον κλινικό γιατρό (ιδιώτη ή νοσοκομειακό) και η εξ αυτού ταλαιπωρία όλων των εμπλεκομένων (ιατρών και ασθενών), ανάγκασε τον ΕΟΠΥΥ να αποδεχθεί την αναγραφή του σχολίου στο φυσικό παραπεμπτικό και από τον εργαστηριακό γιατρό,  γεγονός που ενισχύει  την άποψη του περιττού αυτής της διαδικασίας.
   Ειδικότερα όμως, όσον αφορά τα άυλα παραπεμπτικά,  επειδή εδώ  δεν υπάρχει η δυνατότητα να συμπληρώσει ο εργαστηριακός γιατρός το σχόλιο «λόγω θετικής καλλιέργειας»,  και πρέπει ο ίδιος ο ασθενής να επιληφθεί για την συμπλήρωση του από τον κλινικό ιδιώτη ή νοσοκομειακό γιατρό, αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ταλαιπωρία εν τέλει εις βάρος του ασθενούς.
Κατόπιν αυτών σας καλούμε να επανεξετάσετε το θέμα και  να καταργήσετε την ως άνω υποχρέωση,  ιδιαιτέρως όσον αφορά την Άυλη συνταγογράφηση.
8)  Αναγραφή  Σχολίων  και Άυλη συνταγογράφηση
Είμαστε δέκτες πολλών παραπόνων από συναδέλφους ότι η αναγραφή των σχολίων στην άυλη συνταγογράφηση δεν γίνεται  αντιληπτή από τον εργαστηριακό γιατρό με αποτέλεσμα είτε να υφίστανται συχνά άδικες περικοπές,  είτε να ταλαιπωρούνται οι ασθενείς   προκειμένου αυτοί να φροντίσουν για την διόρθωση τους ή ακόμη και να παραλειφθεί  η εκτέλεση των επίμαχων εξετάσεων.
Πιστεύουμε λοιπόν ότι είναι απαραίτητο ο ΕΟΠΥΥ να μεριμνήσει ώστε τόσο οι εξετάσεις όσο και τα γραμμένα σχόλια να εμφανίζονται κατά το άνοιγμα της εφαρμογής ιδίως στα SMS που είναι και η πλειοψηφία.
Σε άλλη περίπτωση και μέχρι την υλοποίηση της παραπάνω εφαρμογής, να γίνεται αποδεκτή στα Άυλα παραπεμπτικά η αποζημίωση όλων των τυχόν καταχωρημένων εξετάσεων με ίδιο κωδικό έστω και χωρίς σχόλιο.
Σημειωτέον  ότι και χωρίς διευκρινιστικό σχόλιο, τόσο ο θεράπων όσο και ο εργαστηριακός γιατρός γνωρίζουν πολύ καλά τι πρέπει να εκτελέσουν…
9) ΓΕΝΙΚΑ
Όσον αφορά γενικά την τιμολόγηση των εξετάσεων μετά το 2016 με τις ασφαλιστικές τιμές, η αποζημίωση των περισσοτέρων εξετάσεων έχει κατέβει σε τόσο χαμηλά επίπεδα που κινούνται πολύ κάτω του κόστους εκτέλεσης.
Ζητάμε λοιπόν από την Υπηρεσία σας (αφού μελετήσετε το πόνημα αυτό) να εισηγηθείτε προς την Διοίκηση του ΕΟΠΥΥ και το Υπουργείο Υγείας να αυξηθούν οι τιμές των εξετάσεων σε τέτοια επίπεδα ώστε καμία να μην είναι κατώτερη των 2,5 €.

Για  το  ΔΣ


        Ο Πρόεδρος                     Ο Γεν. Γραμματέας
Θ. Χατζηπαναγιώτου                    Σπ. Κραμποβίτης